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呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法
根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)和《呼和浩特市人民政府办公室关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(呼政办发〔2022〕5号)精神 ， 为促进我市城乡居民基本医疗保险事业发展 ， 提高基金使用效益 ， 推进分级诊疗 ， 提高普通门诊医疗待遇水平和简化门诊医疗办事流程 ， 引导参保人员合理就医 ， 促进中蒙医事业健康发展 ， 结合我市实际 ， 制定本办法 。
一、基本原则
【呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法】(一)坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则;
(二)保障参保人员门诊基本医疗需求 ， 减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担 ， 逐步推进分级诊疗 ， 解决小病大治、挂床住院问题;
(三)中(蒙)医特色门诊以传统疗法为主 ， 应坚持“简、便、廉、验”原则 ， 确保疗效确切、临床安全和患者认可 。
二、适用范围
本办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员 。
三、组织实施
城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施 ， 各级医疗保险经办机构负责具体业务经办 。
四、基金筹集
门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出 ， 参保人员个人不再另行缴费 。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况 ， 采取按人头付费、总额预算等方式支付 。
五、定点医疗机构的确定
城乡居民门诊统筹实行定点协议管理 。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件 ， 本着因地制宜、方便群众的原则 ， 因需设置门诊统筹定点医疗机构(以下简称定点医疗机构) 。
六、支付范围和支付标准
一个年度内 ， 参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊(含中蒙医特色门诊)费用 ， 基金最高支付限额为2400元 ， 政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计 ， 具体支付标准如下：
(一)普通门(急)诊支付标准
在一级及以下定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过200元以上的部分按65%支付 ， 支付限额为600元;在二级定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过500元以上的部分按60%支付 ， 支付限额为2400元;在三级定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过1000元以上的部分按50%支付 ， 支付限额为2400元 。
(二)中(蒙)医特色门诊支付标准
中(蒙)医特色门诊的支付范围为中药饮片(颗粒)、蒙药及蒙中医传统疗法的费用 。
中(蒙)医治疗项目按疗程进行结算 ， 每个疗程的治疗周期为7—20天 ， 一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算 ， 一个年度内治疗疗程不超过4次 ， 每个疗程具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过80元以上的部分按75%支付 ， 支付限额为150元;在二级定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过160元以上的部分按70%支付 ， 支付限额为600元;在三级定点医疗机构发生的费用 ， 累计超过240元以上的部分按60%支付 ， 支付限额为600元 。
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