市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见
宁政办发〔2018〕52号
各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
为进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，根据国家、省关于推进大病保险有关精神及《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（宁政发〔2018〕75号）要求，现就统一我市城镇职工和城乡居民大病保险提出如下意见 。
一、原则与目标
【南京市关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见原文】按照“以人为本、统筹协调，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，在基本医疗保险基础上，建立与我市经济社会发展、医疗消费水平、医保基金承受能力相适应的大病保险制度 。实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助等制度的有效衔接，切实减轻参保人员大病医疗费用负担 。实行市级统筹，统一政策、统一组织实施，提高大病保险资金使用效率和抗风险能力 。发挥市场机制作用，利用商业保险机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量 。
二、统一保障内容
（一）保障对象：城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员（以下统称“参保人员”） 。
（二）保障范围：参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年）发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、城乡居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付 。
（三）保障水平：起付标准以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元） 。对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额 。具体办法如下：
职工医保：起付标准以上至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元（不含4万元，下同）以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80% 。
城乡居民医保：起付标准以上至4万元部分，支付50%；4万元以上至6万元部分，支付55%；6万元以上至8万元部分，支付60%；8万元以上至10万元部分，支付65%；10万元以上部分，支付70% 。
对参加我市城镇职工、城乡居民医保的，符合规定的困难人员，大病保险实施精准保障 。起付标准按上述规定标准的50%执行，各费用段支付比例在上述基础上提高5个百分点 。
三、统一资金来源
建立大病保险资金，资金分别从城镇职工医保基金、城乡居民医保基金中划拨 。结合我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平等，合理确定大病保险筹资标准 。
四、统一承办方式
大病保险原则上采取政府购买商业保险的方式进行保障 。市人力资源和社会保障局、市社会保险管理中心（以下简称“市社保中心”）作为共同招标人，以政府招标形式确定我市大病保险承办的商业保险机构 。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标 。招标内容主要包括大病保险的筹资标准、盈利率、亏损率、运营成本、资金使用管理、配备的承办和管理力量等 。按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本 。其中，盈利率不超过大病保险资金的1.5%，亏损率不低于大病保险资金的1.5%，运营成本率控制在大病保险资金的1.5%以内 。实际盈利不超过中标盈利率部分、实际亏损不超过中标亏损率部分，由商业保险机构自负盈亏 。实际盈利超出中标盈利率部分，全部返还医疗保险基金；实际亏损超出中标亏损率部分，由商业保险机构、医保基金按中标合同约定共担 。上述返还基金或需要医保基金共担的资金，通过调整次年大病保险划拨资金实现 。
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