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原文 西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法通知( 三 )

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(一)全年实际发生的符合结算范围的门诊费用在该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用的90%以上(含90%)的 ， 按100%结算奖励给该门诊统筹医疗机构;全年实际发生的符合结算范围的门诊费用在该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用的90%以下的 ， 据实结算 ， 剩余部分返还基金 。
(二)全年实际发生的符合结算范围的门诊费用超过该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用 ， 超出部分不予补偿 ， 由该门诊统筹医疗机构承担 。
第二十条医疗保险经办机构应与门诊统筹医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议 ， 将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中 ， 并严格履行医疗服务协议;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)也应与受委托的村卫生室签订相应的委托协议 。门诊统筹医疗机构(含受委托的村卫生室)必须建立符合城乡居民基本医疗保险管理要求的信息系统 ， 并与医疗保险经办机构实现联网结算 。
第二十一条门诊统筹医疗机构要严格按照服务协议做好参保居民的就医服务工作 ， 不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医;要确保医疗服务质量 ， 不断提高医疗服务水平;要严格按照卫生部门《处方管理办法》,开具正规处方;要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定 ， 据实打印医疗费用发票和结算单 。
第二十二条参保居民到门诊统筹医疗机构就医时 ， 门诊统筹医疗机构要认真核实参保居民身份 ， 并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用进行报销 。
第二十三条门诊统筹医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息 ， 保证数据准确、规范 ， 及时将参保患者就医信息录入并上传至相应的负责与其结算的医疗保险经办机构 。对于数据信息上传不符合要求的 ， 医疗保险经办机构可不予结算 。第二十四条各门诊统筹医疗机构要积极推行家庭责任医师团队服务 ， 要将门诊统筹工作与家庭医生签约服务紧密结合 ， 积极探索将居民健康指导、慢性病管理等与门诊统筹相结合 。
第五章职责分工
第二十五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局统一组织实施 ， 各级医疗保险经办机构具体经办 。
第二十六条市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施 ， 以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立 ， 对区县医疗保险经办机构和门诊统筹医疗机构进行业务指导和监督 。
第二十七条区县医疗保险经办机构负责本区域内城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内各相关机构做好参保居民门诊统筹医疗机构的选择、签约及变更等工作;并接受市医疗保险经办机构的委托 ， 负责本区域内门诊统筹医疗机构的日常监督、管理以及费用结算等工作 。
第六章附则
第二十八条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、支付比例及最高支付限额的调整 ， 根据我市经济发展和基金收支情况 ， 由市医疗保障局适时调整 。
第二十九条大学生门诊统筹工作暂按原办法执行 。
第三十条本办法自2020年1月1日起施行 。

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