蝴蝶效应我们都理解错了什么是蝴蝶效应( 三 ) _云知道

第二个特征是“紧致耦合（tight coupling）” 。所谓紧致耦合，就是这个系统缺少缓冲地带 [3] ，错一点都不行，没有余闲 [4] 。
出现这个情况往往是系统过于追求效率，搞得什么东西都一环套一环可丁可卯，结果错一步就导致后面全错。
比如大桥就是一个不复杂、耦合也不紧的系统。哪个桥墩有问题，不至于马上波及别的桥墩，大桥对付着还能用上一段时间。道路交通也不复杂，但是耦合比较紧，一条路上任何一个地方出事故，整条路都得堵车。大学系统很复杂，但是耦合不紧，教授们就算搞搞政治斗争也翻不了天。可是像核电站和化工厂这种东西，如果又复杂耦合又紧，那就容易出大事故。
当人们强调“安全”的时候，总爱说什么要狠抓“安全意识” ，什么“年年讲月月讲天天讲” ，什么“警钟长鸣” 。可是安全意识有用吗？
安全意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。如果事故真的是因为工作人员疏忽，那你就应该给员工天天讲。
其实“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫，你会直接关掉它了事。
更重要的是，真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不是安全意识，而是安全系统。
经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“XX无小事” ，这也是一个错误的观念。无小事 = 无大事。
如果一个领导只会笼统地说什么“这很复杂啊！这很重要啊！千里之堤毁于蚁穴啊！核电站无小事！” ，我认为这领导啥也不懂。做事得善于分清轻重缓急。敢于忽略小事，你才能做好大事。
把系统搞好了，有缓冲区有余闲有稳定回路，我们就可以有恃无恐。反过来说如果系统不行，人就算整天战战兢兢也难保不出事儿。
凡夫畏果，菩萨畏因，我们有现代化管理知识的人还要再加一句：佛畏系统。
注释：[1] 此事详情见于 Meltdown: Why Our Systems Fail and What We Can Do About It, by Chris Clearfield and András Tilcsik, 2018.
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