这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？
不是 。
是这些骨牌的排列方式 ， 导致了大骨牌的倒下 。这是一个极其危险的系统 。就算最小的骨牌不倒 ， 中间任何一个骨牌倒下 ， 都会导致后面所有的骨牌倒下 。
如果要追责的话 ， 你要问的不是谁推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有权做它想做的事情 — 而是谁把骨牌排列成这个样子！这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起 ， 只要一个火星就能引起爆炸 ， 那如果真的爆炸了 ， 你不应该埋怨那个火星 ， 你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理 。
火星总会来的 。小骨牌总要倒下 。蝴蝶总要震动翅膀 。你应该怪罪的是系统 ， 而不是导火索 。
那什么样的系统容易出危险呢？1979 年 ， 美国宾夕法尼亚州的三里岛核电站 ， 发生了一次严重的反应堆融毁事故 。事故没有造成直接或者间接的人员伤亡 ， 但是光是清理费用就超过了 10 亿美元 。当时美国政府请了一位叫查尔斯·佩罗（Charles Perrow）的社会学家帮着分析事故原因 。佩罗的研究 ， 从此改变了人们对大事故的看法 [1] 。
跟一般公众的观点相反 ， 核电站 ， 其实是一种非常不容易出毛病的东西 。切尔诺贝利核电站是完全没经验的设计 ， 才出了那么大的灾难 。三里岛核电站是老式的设计 ， 安全性能跟今天的新型核电站不能比 ， 但就是这样 ， 它也没那么容易出问题 。佩罗发现 ， 三里岛事故 ， 是由三个原因同时起作用导致的 ——
第一 ， 反应堆有个给水系统 ， 正常情况下应该供水 ， 但是出现故障没用供水 。本来这个可能性在设计方案中就考虑到了 ， 还有两个备用系统可以自动供水 —— 但不巧的是 ， 备用系统在之前维护的时候被关闭了 ， 没有按规定打开 。
第二 ， 因为没有水 ， 反应堆温度就上升 ， 这时候有个泄压阀就自动开启降低温度 。等到温度降下来 ， 按理说泄压阀应该自动关闭 ， 可是因为故障它没有关上 ， 于是导致反应堆的冷却剂往外流 。
第三 ， 如果工作人员能正确判断发生了什么 ， 也能立即采取有效措施 。可是工作人员看到的指示灯显示泄压阀已经关闭了 。这是因为指示灯的设计是显示是否已经“命令 ”泄压阀关闭 ， 而不是显示泄压阀的真实状态 。工作人员被误导了 。
这三件事只要有一件不发生 ， 大事故就不会发生 。英文中有个词叫“完美风暴（perfect storm）” ， 意思是几个因素恰好一起发生了 ， 导致一个剧烈的后果 —— 三里岛核事故 ， 就是一场完美风暴 。
那请问 ， 这个事故里谁是蝴蝶呢？应该指责谁呢？人们本能反应是指责当时负责操作的工作人员 ， 可是三件事是在 13 秒内发生的！工作人员根本来不及反应！
佩罗说 ， 我们真正应该指责的是系统 。
【蝴蝶效应我们都理解错了 什么是蝴蝶效应】从三里岛事故出发 ， 佩罗总结 ， 现代几乎所有重大事故 —— 包括飞机坠毁、化工厂爆炸等等 —— 都有两个共同特征 。
第一个特征是“复杂” 。中文的“复杂”对应到英文有两个词 ， 一个是 complex ， 一个是 complicated 。后者的意思差不多是“很麻烦、不容易理解” ， 而前者的意思是系统的各个部分互相关联 ， 不是简单的连接 。我们说的这个复杂是 complex 。
以前我们专栏说过“系统思维” ， 我们知道系统里有正反馈和负反馈回路 [2] 。正反馈回路会让系统不稳定 ， 负反馈回路会让系统回归稳定 。核电站这种系统实在太复杂了 ， 其中有各种反馈回路 ， 有些部分之间的关联还是隐藏的 ， 可能设计者都想不到 。那么如果有一个正反馈关联回路是你没想到的 ， 在事故中开启了 ， 就会很麻烦 。
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