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失业人员医疗保险费补缴申请表
姓名
性别
身份证号码
所在区
失业金领取期限
失业编号
医保类别
□省医保□市医保□其他（）
医保卡号
补缴原因
申请人签字：
年月日
补缴金额
起止年月
标准（元）
月数
金额（元）
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
合计
元
失业保险基金支付
元
失业人员个人支付
元
区经办机构审核意见
经审核，同意补缴年
月至年月间的失业人员医疗保险费元 。
（公章）
年月日
市经办机构审核意见
审核人 ：
年月日
注：此表一式二份，市、区经办机构各一份 。
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