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为进一步完善多层次医疗保障体系，规范城乡居民大病保险制度，根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 中国银行保险监督管理委员会湖南监管局关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施办法〉的通知》（湘医保发〔2021〕41号）精神 ， 结合我市实际，制定本实施细则 。
一、筹资机制
?。ㄒ唬┏镒时曜?。根据参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素 ， 科学细致做好资金测算，合理确定各年度大病保险的具体筹资标准 。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%以内 。2022年大病保险年度筹资标准按每人每年75元执行，以后年度如需调整，由市医疗保障局会同市财政局测算，报市政府批准后实施 。
?。ǘ┳式鹄丛?。资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨 。如出现资金不足时，在确定下年度城乡居民医保筹资标准时统筹考虑 。
?。ㄈ┩吵锓绞?。大病保险严格实行市级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金 ， 切实提高抗风险能力 。
二、保障水平
?。ㄒ唬┍Ｕ戏段?。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员） 。参保人员患病或意外伤害发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付 。
?。ǘ┲Ц斗段?。
1.参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用，并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用 。
2.参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用 ， 先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险） ， 剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围 。
3.门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围 。
?。ㄈ┢鸶侗曜?。2022年大病保险起付线为15000元 ， 特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线为7500元 。以后年度如需调整，由市医疗保障局会同市财政局按省定标准测算后，报市政府批准后实施 。
?。ㄋ模┲Ц侗壤?。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的纳入大病保险保障范围内的医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85% 。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，各段报销比例分别提高5个百分点 。
?。ㄎ澹┎钩ハ薅?。大病保险年度最高支付限额为40万元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线 。
三、经办服务
?。ㄒ唬┏邪斓ノ?。由市医疗保障局会同市财政局从省级招标确定的7家承办全省大病保险的商业保险机构选定4家承办全市大病保险，报市政府批准后签订承办服务框架性协议，承办期限为3年 。
?。ǘ┓裥?。根据全省统一的合同范本，由市医疗保障局与具体承办的大病保险承办机构签署保险服务协议，明确双方责任、权利和义务 ， 合同一年一签 。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，按照约定提前终止或解除协议，并依法追究责任 。保险服务协议签署后应在3个工作日以内报省级医疗保障行政部门、属地银行保险监管部门备案 。
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